SC ACTAMEDICA SRL Spital Gastroenterologie – Cardiologie – Spitalizare de zi

Tg. Mureș, str. Verii, nr. 46, județul Mureș

                      F-PS-10-01, Ed. I, rev. 0, 01.08.2018

Subsemnatul/a (nume, prenume) ………………………..…………………………………………………, domiciliat/ă în localitatea …………….……………………..…, judeţul ….……………………, strada ……………………………………………………………………………., posesor al CI seria …..……, numărul………………………, eliberat de ……………………………………………..………………………, la data de ……………………………………..….., CNP………………………….…………………………………,

îmi exprim acordul cu privire la utilizarea şi prelucrarea datelor mele cu caracter personal de către unitatea medicală Spital Gastroenterologie – Cardiologie – Spitalizare de zi, SC Actamedica SRL, J26/819/2004, str. Verii, nr. 46, Târgu Mureșs, județul Mureș

• Sunt informat de către beneficiar că aceste date vor fi tratate confidenţial, în conformitate cu prevederile Directivei CE/95/46 privind protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date, precum şi prevederile Directivei 2002/58/CE privind prelucrarea datelor cu caracter personal şi protecţia vieţii private în sectorul comunicaţiilor electronice.
• Am luat la cunoștință faptul că datele mele cu caracter personal pot fi transmise către furnizorii de servicii ai spitalului, însă doar în scopul desfășurării activității lor, conform contractului de colaborare şi respectarea condițiilor legale.
• Totodata, am luat la cunoștință că datele mele cu caracter personal pot fi transmise către Casa de Asigurări de Sănătate, sau către companiile de asigurări private, în cazul în care voi utiliza, pentru decontarea serviciilor utilizate, o asigurare de stat, sau o asiguarare privată.
• Am luat la cunoștință despre prevederile Regulamentului General privind protecția datelor („RGPD”) pentru protecția persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date, precum şi că acestea pot fi exercitate printr-o cerere scrisă adresată către Spital Gastroenterologie – Cardiologie – Spitalizare de zi: dreptul de acces; dreptul la rectificare; dreptul la ștergerea datelor („dreptul de a fi uitat”); dreptul la restricționarea prelucrării; dreptul la portabilitatea datelor; dreptul la opoziție; dreptul de a nu face obiectul unei decizii bazate exclusiv pe prelucrarea automată, inclusiv crearea de profiluri, astfel cum aceste drepturi sunt reglementate de Regulamentul General privind protecția datelor („RGPD”); drepturile personale vizate; exercitarea drepturilor; dreptul la informare – sursă directă; dreptul la informare – sursă indirectă; dreptul la informare – excepții; decizii automate, profilare.
• Sunt de acord ca datele cu caracter personal să fie stocate în arhiva spitalului. Aceste date pot fi transmise, după caz şi altor instituţii pentru respectarea obligaţiilor legale sau dacă există un interes legitim.
• Prin intermediul semnăturii îmi exprim liber şi în cunoştinţă de cauză consimţământul privind prelucrarea datelor cu caracter personal şi, de asemenea consimţământul privind efectuarea investigațiilor medicale solicitate.
• Prin furnizarea adresei de email personale către Spital Gastroenterologie – Cardiologie – Spitalizare de zi, SC ACTAMEDICA SRL se subînțelege acordul meu pentru transmiterea rezultatelor medicale respectiv a altor informații medicale cu caracter personal către mine și prin intermediul adresei de email furnizate.
• Principiile GDPR și obligațiile operatorului: unul din obiectivele GDPR este acela de a mări nivelul de protecție al persoanelor vizate, aspect care se reflectă în obligațiile operatorului; legalitatea prelucrării DCP GENERALE; legalitatea prelucrării DCP SPECIALE; transparența prelucrării DCP ; Limitări legate de scop; Reducerea la minimum a datelor; Limitări legate de stocarea DCP.

Declar faptul că datele furnizate sunt corecte şi voi suporta orice consecinţă ale furnizarii unor informaţii incorecte.

Data: ________________                                    Semnătura Pacient/Tutore legal/Reprezentant legal: